Lei Ordinária nº 3.946, de 07 de novembro de 2013
Dada por Lei Complementar nº 129, de 28 de abril de 2015
Nome do Paciente: ___________________________________________________
R.G.: ____________________________ CPF: _____________________________
1 - Diagnóstico (Cid-10): _______________________________________________
2 – Data de início da doença: ___________________________________________
3 - Limitações (Física e/ou Psíquica): _____________________________________
4 - Exames Subsidiários (Resultados): ____________________________________
5 - Tratamento (Pregresso e Atual): ______________________________________
6 - Evolução: ________________________________________________________
7 - Prognóstico: ______________________________________________________
Outras considerações que o profissional entender necessárias: ________________________
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Buritama (SP), ________ de ____________ de 20_____.
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Assinatura e Carimbo do Médico
Ciente e de Acordo:
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Assinatura do Solicitante
Obs.: As informações acima fornecidas deverão obedecer aos preceitos da Ética Médica